인간 광우병 크로이츠펠트-야곱병
* 개요
크로이츠펠트-야콥병은 변형 프리온 단백(abnormal prion protein)이 중추신경계에 축적되어
중추신경계의 변성을 유발함으로써 특정 신경학적 소견을 나타내는 질환으로 세계적으로 인
구 100만명당 0.5～1명 정도의 발생을 보이고 성에 따른 발생의 차이는 없으며 산발성의 경
우 주로 55세에서 75세 사이의 고연령에서 주로 발생한다. 전염의 경로나 임상소견에 따라
산발성, 가족성, 의인성, 변종 크로이츠펠트-야콥병으로 나뉘어지며 산발성이 가장 많다.
1986년 처음으로 영국에서 광우병이 확인된 후 1996년 광우병에 걸린 쇠고기 섭취와 관련이
있는 것으로 변종 크로이츠펠트-야콥병이 보고되었으며 변종 크로이츠펠트-야콥병은 산발
성과 달리 젊은 연령에서 발생하며 산발성 크로이츠펠트-야콥병과 다른 임상적인 차이를
보인다. 전세계에서 1980년 1례, 1990년부터 2003년까지 모두 78례가 확인되었고 아직까지
국내에서 변종 크로이츠펠트-야콥병 환자 보고례는 없다. 전파경로 대부분의 환례에서 전파
경로를 모르며 뇌경막 이식, 사체에서 유래한 뇌하수체 호르몬 투여, 각막 이식 등의 의인성
원인에 의해 전파된 예들이 보고 되었고 변종 크로이츠펠트-야콥병(variant Creutzfeltd
Jakob Disease, v-CJD)의 경우는 광우병에 걸린 쇠고기 섭취와 관련이 있는 것으로 제시되
고 있다.
* 증상
크로이츠펠트-야콥병 : 서서히 진행되는 혼동, 진행성 치매, 다양한 양상의 운동실조를 보이
고 후기에는 근경련과 함께 여러 신경학적인 징후들을 보인다. 환자의 연령은 16세에서 80
세 이상까지 다양하게 보고되지만 거의 대부분이 35세 이상의 환자들이며 질병경과가 빠르
게 진행하여 3개월 내지 12개월이면 사망에 이르게 된다. 일반적인 뇌척수액 검사상 정상소
견을 보이고 전형적인 주기성 뇌파소견이 특징이다. 약 5～10%의 환자는 가족력을 보이며
아밀로이드 형성(amyloidogenic) 전구 단백질을 암호화하는 20번 염색체의 유전자상 몇 가
지 돌연변이를 보인다.
변종 크로이츠펠트-야콥병(v-CJD) : 크로이츠펠트-야콥병보다 젊은 연령(20～30세)에서 발
생하며 전형적인 주기성 뇌파소견을 보이지 않는다. 크로이츠펠트-야콥병 환자와 달리 초기
에 우울증, 불안감, 초조감, 공격적 성향, 무감동증 등과 같은 정신 증상이 나타나서 지속된
다. 초기부터 기억장애나 지속적인 감각 장애 등이 나타나는 경우도 있지만, 명확한 신경학
적 증상은 초기 증상 발생 후 평균 6개월 정도 뒤에 나타나다. 가장 빈번히 나타나는 증상
은 팔, 다리의 감각 이상 증상으로 통증을 동반하기도 하고 동반하지 않기도 한다. 빠르게
진행하는 운동실조증이 가장 흔하게 나타나는 신경학적 징후이며, 모든 환자들에서 운동실
조증과 근경련(myoclonus), 무도증(chorea), 근긴장 이상증(dystonia) 등의 이상운동증이 나
타난다. 말기증상은 크로이츠펠트-야콥병환자의 증상과 유사하여 인지장애가 점차 진행하
고, 운동불능, 무언증의 상태가 되며 증상 발현 후 평균 14개월에 사망에 이르게 된다.
* 진단
크로이츠펠트-야콥병 : 크로이츠펠트-야콥병에 합당한 임상소견을 나타내면서 확진검사방법
으로 확인된 경우
변종 크로이츠펠트-야콥병 : 진행성 신경정신질환이 있으면서 변종 크로이츠펠트-야콥병에
합당한 신경병리 소견상 대뇌와 소뇌 전체에 개화성반(florid plaques)을 동반한 광범위한
프리온 단백의 축적과 해면양 변화가 있는 경우.
* 치료
현재까지 특별한 치료제나 치료법은 없으며 보존적인 치료를 한다.
1. 크로이츠펠트-야콥병의 개요 및 역학적 특성
(1) 사람의 전파성해면양뇌병증
크로이츠펠트-야콥병은 사람의 전파성 해면양 뇌병증(transmissible spongiform encephalopathy, TSE)의 한 형태이다. 사람의 TSE로는 현재까지 크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease, 이하 CJD), 게르스트만-스트로이슬러-샤인케르 증후군(Gerstmann-Strusler-Scheinker syndrome, GSS), 가족성 치명성 불면증(familial fatal insomnia, FFI) 및 쿠루가 보고되었다(표 1).
CJD는 다시 산발성(sporadic, 이하 sCJD), 가족성(Familial, 이하 fCJD) 및 의인성(iatrogenic, 이하 iCJD)으로 나뉘어지고 최근 보고된 변종 CJD (vCJD)가 있다. 산발성 CJD는 전체 CJD의 85-90%를 차지하며 풍토병적 질환으로 일반 인구 중 자연적인 돌연변이에 의하여 발생하는 것으로 추정되고 있다. 가족성 CJD, GSS 및 FFI는 유전적인 질환으로 유전적 소인에 따라 발병한다. 의인성 CJD와 쿠루는 감염된 조직의 접종 혹은 섭취에 의해 후천적으로 발생하는 질환으로 이 중 의인성 CJD는 감염된 조직, 각막 이식 혹은 감염자 뇌에서 추출된 호르몬의 주입 등에 의하여, 쿠루는 발병한 사람의 시신처리과정의 오염 및 식인 습관에 의하여 전파된다. 변종 CJD는 1996년 영국에서 최초로 보고되었고 2001년 5월까지 영국에서만 100명이 발생하였다. 영국 이외에서는 아일랜드 1명, 프랑스에서 3명이 발생하였을 뿐이다. 아일랜드의 1명은 영국에 살았던 적이 있다. 즉, 변종 CJD는 영국 이외에는 프랑스에서만 발생한 것으로 볼 수 있다. 이들 나라는 모두 BSE가 많이 발생한 국가이기도 하다. 변종 CJD는 병리학적으로 TSE와 비슷한 해면양 뇌병증을 보이나 임상적, 역학적 양상이 CJD와 다르며 병리조직학적 소견도 산발성 CJD와 달라 별도의 질환으로 분류하고 있다.
- 국내 발생 현황
국내에서는 아직 vCJD의 보고가 없으며 BSE를 비롯한 동물의 TSE도 보고된 바 없다. 우리 나라에서는 영국에서 vCJD가 처음으로 보고된 1996년과 2000년 11월에 두 차례에 걸쳐 질병관리본부에서 전국의 모든 신경과 수련병원을 대상으로 표본감시를 시행한 결과 1980년 1명, 1990년부터 2000년 사이에 46명 등 총 47명의 환자가 있는 것으로 보고되었다(그림 1). 2001년부터 크로이츠펠트-야콥병에 대하여 신경과 전문의가 있는 68개 병원을 중심으로 표본감시를 운영한 이후 2001년에 5명 (산발성 크로이츠펠트-야콥병 4명, 아형미분류 1명)이 보고되었다.
- 크로이츠펠트-야콥병의 최근 25년간 연도별 발생 추세.
영국과 일본의 경우 점차 늘어나는 추세를 보이고 있으나 이는 최근 들어 이병에 대한 관심의 증가와 진단율의 증가에 기인한 것으로 보인다. 한국의 경우 영국 및 일본에 비하여 발생자의 절대수가 매우 적게 보고되고 있다.
- 병원체 특성
프리온(prion)은 1982년 프루시너(Stanley B. Prusiner)에 의해서 감염성을 가지는 단백질 (proteinaceous infectious particle)이라는 의미로 처음 제시된 용어로써, 사람을 포함한 여러 포유동물의 중추신경계에 나타나는 일단의 신경변성질환(neurodegenerative disease)인 전염성 해면상 뇌병증 또는 프리온 질환(prion disease)의 감염체로 알려져 있다. 이러한 프리온 질환에서는 다양한 신경 증상의 발현과 신경세포의 소실(neuronal cell loss), 성상교세포증(astrogliosis), 뇌실질의 공포화(vacuolation) 및 아밀로이드 플라크(amyloid plaque)의 형성 등 특징적인 중추신경계의 신경병리학적 병변이 나타난다(그림 1).
3. 크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병 (vCJD)의 임상적 특성
크로이츠펠트-야콥병은 비교적 특징적인 임상 소견을 보이기 때문에 경험 있는 전문의가 임상적 진단을 하기는 그리 어렵지 않으나, 발병하여 임상적으로 진단을 확신하게 될 때까지는 다양하고 비특이적인 증상과 징후를 보이게되므로 이 기간 동안에는 진단에 많은 혼란이 있게된다.
(1) 크로이츠펠트-야콥병의 임상 소견 가. CJD의 전구 증상들
- CJD 환자의 약 25%는 특징적인 임상 증상이 나타나기 수주 또는 수개월 전부터 전구 증상으로 분류되는 비특이적 증상들을 보이게 된다. 원인 모를 허약감, 수면 습관의 변화, 병적 식욕 항진증, 또는 식욕감퇴 등의 식욕 변화, 체중 감소, 성욕 감퇴와 같은 비특이적 증상들이 포함되며, 집중력 감소, 기억력 감퇴, 문제해결 능력의 감소 등을 호소하기도 한다. 또 무감동증, 편집증, 부적절한 행동이나 반응 등과 같은 행동 변화를 보이거나, 일시적인 시간 및 장소의 혼동, 환각, 감정 장애 등을 보이기도 한다.
- 특징적인 임상 증상들이 나타나가 전에 보일 수 있는 신체 증상으로는 복시, 시력불선명, 시야왜곡, 시야장애, 시각 실인증(visual agnosias) 등과 같은 시각 증상과 두통, 현훈증, 균형장애, 수족의 감각장애 등도 드물지 않게 나타난다.
나. 주요 증상
- 대부분의 CJD환자들은 서서히 시작하여 수주 내지 수개월에 걸쳐 점차 진행하는 신경학적 증상들을 보이지만, 일부 환자들은 증상이 갑자기 나타나거나 불과 며칠만에 증상이 급속하게 진행하는 경우를 보이기도 하는데, 후자의 경우 초기 진단에 많은 혼동이 있게 된다.
- 아급성의 진행성 치매(subacute progressive dementia), 근경련(myoclonus), 특징적인 주기성 뇌파 소견(typical periodic complexes on the EEG), 정상 척수액 소견(normal cerebrospinal fluid)이 CJD의 주요 4가지 임상 소견이다. 기억력과 공간 지남력의 장애가 점차 심해지면서, 우울증이나 감정 장애를 포함하는 행동 장애로 병원을 찾게 되는 것이 전형적인 경우라 할 수 있다. 인지 장애는 인지 기능의 각 부분에서 전반적으로 나타난다. 운동 실조(ataxia)의 증상은 첫 진찰 시에는 약 삼분의 일 환자에게서 나타나나, 결국은 환자의 70%에서 관찰할 수 있는데, 보행 실조증, 현훈증, 안구 진탕 등이 가장 흔하게 관찰되나, 팔, 다리의 운동 실조증, 진전증, 구음장애 등의 소뇌 기능장애들도 나타날 수 있다.시야장애, 시지각 이상증, Balint 증후군, 환시, 여러 가지의 핵상 안구 운동장애 등도 보고되고 있다. 근경련, 특히 외부 자극에 대해 반사적으로 나타나는 근경련은 환자의 4분의 3에서 나타나나 CJD의 초기에는 잘 나타나지 않는다. 경련(seizure)은 드물게 나타나며, 병이 많이 진행된 말기에 주로 나타난다. 추체외로와 추체로의 이상 증상들도 사망 전까지 환자의 반 이상에서 나타나며, 하부운동신경 장애는 CJD 발생 시에는 약 1%에서 나타나지만, 결국은 10% 정도의 환자에게서 관찰된다. 또 드물지만 두통이나 동통 또는 감각 장애 등을 처음에 호소하기도 한다. CJD환자들 중에는 피질성맹(cortical blindness)와 시각적 실인증를 주요 증상으로 하는 경우(Heidenhain 이형)와 현저한 소뇌성 운동실조를 보이면서 인지 장애는 상대적으로 심하지 않은 형태로 나타나는 경우, 이상 운동증이나 현저한 추체외로 소견 등을 주 증상으로 하는 경우도 있는데, 이런 경우 뇌졸중, 경련성 질환, 하부운동원 질환, 자율신경 기능장애, 핵상 안구 운동 장애 등과 혼동될 수도 있다.
다. 임상 경과
- CJD의 임상 경과는 크게 3가지로 나눌 수 있다. 처음에는 인지 장애와 행동 장애가 어느 정도 안정적으로 유지되면서 서서히 진행하다가 갑작스럽게 나빠지는 것이 첫 번째 형태이고, 안정적인 기간 없이 지속적으로 또는 계단식으로 계속 진행되는 경우가 두 번째 형태이며, 수개월에 걸쳐 급속히 나빠지다가 나중에 진행 속도가 느린 기간이 오는 것이 세 번째 형태이다. 거의 모든 환자는 발병 후 일 년 이내에 사망하게 된다.
- 크로이츠펠트-야콥병
사람의 전파성 해면양 뇌병증(transmissible spongiform encephalopathy, TSE)의 한 형태이다. 사람의 TSE로는 현재까지 크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease, 이하 CJD), 게르스트만-스트로이슬러-샤인케르 증후군(Gerstmann-Strusler-Scheinker syndrome, GSS), 가족성 치명성 불면증(familial fatal insomnia, FFI) 및 쿠루가 보고되었다
CJD는 다시 산발성(sporadic, 이하 sCJD), 가족성(Familial, 이하 fCJD) 및 의인성(iatrogenic, 이하 iCJD)으로 나뉘어지고 최근 보고된 변종 CJD (vCJD)가 있다. 산발성 CJD는 전체 CJD의 85-90%를 차지하며 풍토병적 질환으로 일반 인구 중 자연적인 돌연변이에 의하여 발생하는 것으로 추정되고 있다. 가족성 CJD, GSS 및 FFI는 유전적인 질환으로 유전적 소인에 따라 발병한다. 의인성 CJD와 쿠루는 감염된 조직의 접종 혹은 섭취에 의해 후천적으로 발생하는 질환으로 이 중 의인성 CJD는 감염된 조직, 각막 이식 혹은 감염자 뇌에서 추출된 호르몬의 주입 등에 의하여, 쿠루는 발병한 사람의 시신처리과정의 오염 및 식인 습관에 의하여 전파된다. 변종 CJD는 1996년 영국에서 최초로 보고되었고 2001년 5월까지 영국에서만 100명이 발생하였다. 영국 이외에서는 아일랜드 1명, 프랑스에서 3명이 발생하였을 뿐이다. 아일랜드의 1명은 영국에 살았던 적이 있다. 즉, 변종 CJD는 영국 이외에는 프랑스에서만 발생한 것으로 볼 수 있다. 이들 나라는 모두 BSE가 많이 발생한 국가이기도 하다. 변종 CJD는 병리학적으로 TSE와 비슷한 해면양 뇌병증을 보이나 임상적, 역학적 양상이 CJD와 다르며 병리조직학적 소견도 산발성 CJD와 달라 별도의 질환으로 분류하고 있다.
- 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)의 임상 소견
변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)의 경우는 대부분이 영국을 중심으로 환자가 발생하였고, 이 환자들의 자료가 분석되었다. 현재까지 발병되어 확진 된 환자가 많지 않기 때문에 vCJD환자의 임상 소견은 현재까지 확진 된 환자들에 대한 임상 자료를 중심으로 한다.
가. 초기의 정신 증상
- 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)환자의 경우에는 CJD환자들과는 달리 우울증, 불안감, 정신위축, 초조감, 공격적 성향, 무감동증 등과 같은 정신 증상이 초기부터 나타나서 지속적으로 나타난다. 이러한 정신 증상이 없었던 vCJD환자들도 신경학적 증상이나 징후가 나타나기 전, 수개월 동안 감정의 불안정(emotional lability)을 보였다. 대부분의 환자들은 이러한 정신 증상을 보일 때부터 이미 인지 장애를 나타내고는 있었지만 대개의 경우 정신과를 먼저 찾았고, 일부의 경우 기질성 질환 을 의심받기도 하였지만, 대개의 경우 초기에는 정신과를 통해 항우울제 등의 약물 치료를 받았다.
나. 초기의 신경과 증상
- 초기부터 기억장애나 지속적인 감각 장애 등이 나타나는 경우도 있지만, 명확한 신경학적 증상이 나타난 것은 평균적으로 증상 발생 후 평균 6개월(4-24.5개월) 정도이다. 가장 흔하게 나타난 증상은 다른 동반 증상 없이 나타난 팔 다리의 감각 이상 증상으로 통증과 함께 나타나기도, 없이 나타나기도 했다. 그 밖의 초기 증상으로 보고된 것들은 구음장애, 미각장애, 시야 혼탁이나 복시 등의 시각 증상 등으로, 류마치스과나 안과, 정형외과 등을 처음 찾은 환자들도 있었다.
다. 신경과 증상
- 가장 흔하게 나타나는 신경과 증상은 빠르게 진행하는 운동 실조증이며, vCJD로 진단 받은 모든 환자들에게서 운동 실조증과 이상 운동증이 있었다. 대개 발병 후 평균 6-8개월경에 나타났고, 일부 환자들에게서는 초기의 정신 증상을 보일 때부터 보행 시 균형장애가 있었으나, 정신과 약물에 의한 부작용으로 생각되어졌다. 운동 실조증이 심해지면서 환자들은 자주 넘어지게 되는데, 이러한 증상은 모든 환자들의 병력에서 나타났으나, 대부분 병이 많이 진행된 다음에 볼 수 있었다. 이상운동 증상으로는 근경련(myoclonus), 무도증(chorea), 근긴장 이상증(dystonia) 등이 있었고, 일부 환자의 경우에는 무도증상과 같이 안절부절못하는 증상이나 근긴장 이상증이 있다가, 팔다리의 전반적인 근경련증으로 진행하는 경우도 있었다. 그 외에 나타나는 신경과 증상으로는 전반적인 인지 기능장애, 소변 장애, 점진적인 운동력 상실, 외부자극에 대한 반응 감소, 무언증 등이 있고, 이러한 신경과 증상과 함께 망상이 흔하게 나타난다.
라. 후기의 증상
vCJD의 말기의 증상은 CJD와 비슷하여 인지장애가 점차 진행하여, 운동불능, 무언증의 상태가 되고 증상 발현 후 평균 14개월에 사망에 이르게 된다.